幸福死:临终时不需要医师在场

浏览量:402 发布于:2020-07-08
临终时不需要医师在场——主角是临终者本人及其家属

我第一次看见有人在我面前死去,是在十九岁的时候。大学入学考试在即,我最敬爱的祖母在家里嚥下最后一口气。

祖母自从在七十五岁罹患失智症以来,在家的时间变多,最后两年则是卧床的状态。不过因为还能够对话,因此她没有看医生,也没有住院。

祖母直到去世前一天都还像平常一样吃饭,隔天早上我进房间看她,才发现她已经冰凉,没有鼻息,静静地逝去了。她自然安详地死去,没有受过任何苦,也未曾借助医生的治疗。亲眼见证祖母的临终,我不禁想,「原来人是可以如此安祥告别人世的啊⋯⋯」这件事在我的脑袋里留下了深刻印象。

数年之后,我以医学院学生的身分开始在大学附设医院实习,在那里,我所认知的死亡正以相反的景象不断上演。几乎所有的患者都因疼痛而受苦,接受维生治疗之后更苦,真可谓是在与疾病缠斗之后壮烈牺牲。而家属在死去的患者身边泣不成声,医生说了句「我们尽力了」,就转身离去。这样的情景不断重複。

祖母的死和大学附设医院患者的死,观感实在相差太远。我反覆回想祖母亡故时的样子,心里涌上疑问,「患者和家属真的需要这幺努力吗?」我甚至涌上怒火,「大学附设医院有着最进步的医疗设施,也应该有很多聪明的医生,这样做到底在搞什幺?」

从这样的经验之后,我广泛学习医学知识,并致力累积医疗的临床经验。成为医师之后,我在内科、呼吸胸腔科以及缓和照护团队三个领域从事医疗活动。我有自信,自己所诊疗过的患者人数是同班同学的三倍。

另外,我也学习国外医疗知识,在两所医院执行勤务之后,我在疗养照护中心工作两年,学习到照护的临床经验。在此过程中,不可避免地,我陪伴许多患者走完人生最后一程。最后,我决定成为一名缓和照护医师。在开设自己的诊所之后,我和工作人员共同送走了一千三百名以上的患者。

因为经历如此多的经验,有一件事让我深深确信。

我认为,人在迎接生命的最后一刻时,患者本人及其家属才应该是主角。

人本来就可以像我祖母一样,没有痛苦地、安详地、自然地死去,我们的人生可以自行以「自然死」的方式化下句点。当患者本人及其家属以彼此都能接受的方式完成临终的告别之后,再请医生过来就可以。

另外,我将在下节文章中详细说明,如果家属能够事先知道患者在接近临终时将出现的「濒死徵兆」,就能在一定程度上掌握剩下的时间。

所有人因此可以做好充足的心理準备,在患者大限已至之时不会慌张哭闹,大家可以毫无遗憾地度过「与重要的人的重要片刻」,这一切都不可能重新来过。我认为,这才是真正的幸福死。

反过来思考医院里的「人工死」,患者的痛苦可能因为院方施予的维生医疗而增加。在患者死亡前夕,也可能发生院方将家属赶出病房,在形式上为患者进行心脏按摩和电击急救的情形。

在患者及其家属迎接安详临终的重要时刻,医生需不需要扮演如此多的戏份。我始终抱持怀疑。如同前文所述,人都逃不过死亡的命运。另外,重要的人的临终,对家人而言是无可取代的「生命教育」。考虑到这些层面,我更是坚信人在临终时不需要医师在场。

回想起来,或许在祖母过世之时,「人死的时候好像不需要医生嘛」,这样的想法就已经在我心中滋长了也不一定。这潜在的想法在我成为医师,为许多患者送终之后逐渐外显,我想,这其中存在着深远的含意。

事先了解濒死时会出现的徵兆——自然发生的生命反应并不可怕

人在去世前的过程中,身心会产生各种变化。陪在身旁的人如果可以预先了解这些「濒死时会出现的徵兆」,将能助你一臂之力,实现与临终者无憾的道别。

身心之所以会产生各种变化,是生命将尽之时十分自然的现象。这些动作在旁人看起来或许相当痛苦,然而实际上临终者本人可能没有那幺大的感觉,这可能不过只是人在步上死亡之路的过程中会发生的自然反应。

如果对于濒死徵兆有所误解,勉强叫醒患者本人,这样的强制清醒可能引起患者的痛苦或疼痛。如此一来,最后的告别将可能演变成一场悲剧。因此,为了度过无憾的生命末期,我还是认为大家必须先了解濒死时会出现的徵兆。

其次,一旦有了这样的知识,例如在「剩下最后八小时」的时间点,家属就可以联络临终者住在他处的兄弟姊妹,而不致发生「怎幺走得这幺突然」「没有机会做该做的」这样的终生遗憾。另外,关于第五章提及的、给儿孙的「生命教育」,有了对于濒死徵兆的常识,也能够让儿孙们不致对于死亡抱持无谓的恐惧。

因此,以下,我将顺序说明临终时几个代表性的濒死徵兆,以及家属可行的对应方法。

临终前约一个月

饮食过程中,吞嚥食物将变得困难,会出现噎住、呛到的情况(吞嚥障碍),摄取的饮食量慢慢减少。在身体像这样处于无法吸收食物的状态时,如果强制患者饮食,认为「如果不进食的话会更衰弱」,对患者本人来说只是受苦而已。

因此,请在患者本人想吃东西的时候,一点一点餵食他想吃的食物。顺带一提,冰淇淋和布丁等食物入口即化,容易吞嚥,从补充营养的观点来说也很推荐。如果患者无法饮用液体,可以让他口含碎冰或冰屑,或是以溼纱布沾口以补充水分。

如果脱水症状明显,就有必要考虑使用点滴,然而目的充其量只是为了补充水分以改善脱水症状。因为患者食欲降低而打点滴以补充营养的行为则应该避免,理由详见第三章。

因为食量降低的缘故,排泄量也会随之减少。另外,因为肌肉鬆弛、肌力衰退的缘故,也可能发生大小便失禁的现象。无法顺利如厕对患者本人所带来的烦恼,比家属所想像的还要严重许多。家人不需要以打哈哈的方式敷衍带过,你可以同理患者本人心情,温和地说明这是「自然现象」,并且试着建议他慢慢开始使用纸尿裤。

有时候或许也会出现呕吐的情况。在生命末期,患者无意识地呕吐或是失禁,是「排空体内秽物而后死去」的动物本能所引起,大部分的情况都没有大碍。

另外,每天的睡眠时间渐长,总是处于昏昏沉沉的状态,这也是自然的。患者的身体为了要减少活动的消耗,会以供给能量给重要脏器为最优先。因此没有必要贸然地下结论,认为「白天一直睡,晚上不就睡不着了吗?」而强行叫醒患者。

临终前一~两週

患者还能进行普通的对话,只是说出不可能、或是牛头不对马嘴的事情的比例会渐渐增加。最容易出现谵妄(意识混淆,看见幻觉或是错觉的状态)或是濒死现象的,就是这段时期。患者可能会突然说出前文不对后语的话,或是大声叫喊。

这些并不是精神错乱,而是人在死亡的过程中出现的自然徵兆之一。对患者本人来说,这只不过是看见了脑中的回忆,在这样的情形下脱口而出,陪伴者请尽可能体谅地接纳。

另外,这段时期过了之后,患者可能出现无法理解你所说的话,或是即使理解,也无法好好回答的情况。因此,如果你有想告诉患者的话,请尽早传达,如果有需要再确认的事情,也请尽可能提早向患者确认。

如果有希望患者见上一面的人,也请联络对方请他尽早来访。除此之外的时间,请在如常的气氛中度过即可。

临终前两~三天

到了这个时期,约半数的患者会出现「死前喉鸣」的症状,患者在呼吸时,喉咙会发出咕噜咕噜或是呜咽声。一旁的人或许会感觉「好像是痰卡在喉咙不舒服」,然而多数的患者并没有清楚的意识,也不感觉痛苦。

如果在此时进行抽痰处理,抽痰的痛苦会惊醒患者本人的意识,可能导致患者产生严重挣扎抗拒的反效果,因此需要特别注意。只要没有呼吸停止的状况,就还是把它视为自然现象,静静守护即可。

另外,也有患者会睁开眼睛、嘴巴睡觉,在这样的情况下,请轻轻为他阖上眼、口。也有患者会出现口腔中,或是嘴唇周围比以往显得乾燥的情况,此时请善用沾湿的纱布或是棉花棒,让患者多少感觉舒适一些。

临终前

到了临终前七~八个小时,许多患者的呼吸会出现极大的变化。最常见到的是下颚突出,亦即所谓「用下颚呼吸的情况」。另外,吸气和吐气的频率也会变得不规则,呼吸可能停顿数秒至数十秒,也有患者用像是叹息的方式呼吸。

到了临终前五个小时左右,患者会手脚冰冷,手脚的皮肤会泛紫或是泛白。同时,身体的中心及脸部会发热、冒汗。这是因为身体将剩余的力气用于心跳及呼吸,也带有「燃烧死亡时所不需要的全身脂肪」的意义。

无论是哪一项,都是人体在死亡的过程中发生的自然反应。不过,在这最后的片刻,偶尔会有家属备受刺激而改变心意。即使在很早以前就与临终者本人达成一致共识「不进行维生医疗」,尤其是在见到患者呼吸发生极大变化时,有些人便会拜託医师「叫救护车!」「请帮他装上人工呼吸器!」

当然,在这个阶段已经无法确认患者本人的意志,几乎所有的患者都已经失去意识,连痛苦也浑然不觉。因此要留意,叫救护车的这个举动是违反患者本人意志的维生医疗行为。

另外,人工呼吸器一旦装上了就无法拆下。即使是医师,卸除人工呼吸器也会被视为杀人行为,在现在的日本是绝对不可行的。再者,如果患者陷入脑死状态,即使能以人工呼吸器勉强活命,大概一个月左右也会被院方强制要求出院。

也就是说,你因为受不了刺激而改变心意,为患者装上了人工呼吸器,有可能造成你得一辈子眼睁睁看着你所在乎的人变成「植物人状态」的后果。如此一来,不仅患者本人不幸,连陪伴者都让人感觉不幸了。

到了这个阶段,家属和医师所有能做的都做了。再经过数小时之后,就不再能感觉到患者的脉动,来到送终的时刻。请你温柔地、温暖地守护他。

书籍介绍

本文摘录自《幸福死:面对死亡的31个练习,用你想要的方式告别》,时报出版

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作者:石贺丈士
译者:洪逸慧

你如何规划「死」,决定了你在那之前会怎幺「活」。很多人逃避死亡议题,自以为至少能活到平均年龄,到时候再说就好。事实上,有很多人因为猝死而根本没有机会说话、因病突然丧失自主能力,只能任凭其他人决定你的命运。

不必要的维命措施、还没完成的心愿⋯⋯如果可以走得有尊严,谁想这样充满无奈且懊悔的离开?一位安宁疗护医师透过他的所见所感,写下深刻体悟、真切呼吁。为了不在死前后悔「那个没做到」「这个没达成」;为了不在家人死前后悔没有机会道别,也来不及实现他的愿望。所谓的「幸福死」,应该是让病人以及照护者都感到无憾且满足。

你永远不知道明天会不会是最后一天,50岁后,请开始思考人生的谢幕方式。你对死亡的态度,是留给子孙最后也最好的生命教育。

幸福死:临终时不需要医师在场Photo Credit: 时报出版
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